Biodata Wisma Emje

Identitas Diri

Data Pribadi

Nama Lengkap*

Nama Panggilan*

Jenis Kelamin*

Golongan Darah*

Tempat Lahir*

Diisi jika memilih tempat lahir lainnya

Tanggal Lahir*

Agama*

Data Pendidikan

Kampus*

UMP

UHB

UNSOED

Lainnya

Diisi jika memilih kampus lainnya

Fakultas*

Program Studi*

NIM*

Data Orang Tua

Nama Ayah*

Pekerjaan Ayah*

Diisi jika memilih pekerjaan lainya

Nama Ibu*

Pekerjaan Ibu*

Diisi jika memilih pekerjaan lainnya

Data Kontak Person

Nomor HP Pribadi 1*

Nomor HP Pribadi 2

No. HP Ayah*

No. HP Ibu*

Alamat Jalan*

RT/RW*

Grumbul

Desa/Kelurahan*

Kecamatan*

Kabupaten*

Provinsi*

Kode Pos*

Saudara terdekat dari Purwokerto (Kos)

Nama Saudara

Hubungan Saudara

Alamat Jalan

RT/RW

Grumbul

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

Sepeda Motor Yang di Bawa

Jenis

Diisi jika membawa jenis sepeda motor lainnya

Nomor Polisi

Nama Varian

Peralatan Listrik Yang dibawa

Laptop Merk

Daya (Watt)

Kipas Merk

Daya (Watt)

Strika Merk

Daya (Watt)

TV Merk

Daya (Watt)

Pemanas Air Merk

Daya (Watt)

Pengering Rambut Merk

Daya (Watt)

Magic Jar Merk

Daya (Watt)

Merk lainnya

Daya (Watt)

Data Tambahan

Upload Pas Foto*

Upload KTP*

Upload Bukti Transfer

Email*

*) Ket. Data diperlukan jika kecelakaan atau kejadian yang tidak diinginkan untuk menghubungi orang tua atau wali.

Pernyataan Diri

1. Dengan ini mengekos di Wisma Emje sampai dengan (dapat diperpanjang)*

2. Uang yang dibayarkan baik sebagian / keseluruhan tidak dapat dikembalikan dengan alasan apapun.*

Setuju

Tidak setuju

3. Wisma Emje hanyalan rumah kos bukan hotel sehingga wajib menjaga dan memelihara kebersihan kamar, kamar mandi, dan lingkungan secara mandiri, serta mematuhi peraturan yang berlaku di masyarakat (Rukun tetangga/RT) serta tidak membawa laki-laki ke kamar, minum minuman keras, narkotika, dan sejenisnya.*

Setuju

Tidak setuju

4. Dilarang menaruh, membuang sampah, rambut sembarangan, termasuk pembalut ke dalam kloset / saringan kamar mandi dan jika tersumbat wajib mengganti seluruh perbaikan. Lemari dan tembok tidak dipasang, ditempel yang merusak cat jika dilepas.*

Setuju

Tidak setuju

5. Menjaga fasilitas yang ada dan jika rusak wajib menggantinya, termasuk kran, lampu kamar dan lampu kamar mandi.*

Setuju

Tidak setuju

6. Menjaga toleransi dengan penghuni kos lain dalam cangkupan luas (contoh : tidak membunyikan TV dan bersenda gurau atau bersuara terlalu keras, parkir dengan rapi, menaruh sandal dan sepatu dirak, mematikan peralatan elektronik yang berdaya besar jika listrik anjlok dan menghemat air apalagi saat kemarau.*

Setuju

Tidak setuju

7. Wajib membayar listrik maksimal tanggal 10 setiap bulan sesuai ketentuan : (*) Pemakaian penerangan wajar kurang dari 20 watt, (*) setrika dan charger HP Rp. 15.000,- (*) Jika penerangan siang dari tidak dimatikan ditambahkan Rp. 15.000,- (*) Peralatan elektronik lainnya ditambah (**) Laptop : Rp. 10.000,- (**) Kipas angin kecil : Rp. 5.000,- (**) Pemanas air : Rp. 8.000,- (**) Dispenser on off : Rp. 25.000,- (**) Magic jar : Rp. 10.000,- (**) Pengering rambut : Rp. 8.000,- (**) TV < 17 inch : Rp. 15.000,- (**) TV > 17 inch : Rp. 20.000,- (**) Lainnya sesuai kesepakatan. (*) Wajib mematikan peralatan listrik jika tidak digunakan lagi.*

Setuju

Tidak setuju

8. Keluar secara sukarela tanpa menuntut apapun jika tidak mampu melaksanakan ketentuan diatas.*

Setuju

Tidak setuju

9. Pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaaan dengan mengetahui, memahami isi pernyataan dan dapat dipertanggungjawabkan di muka hukum.*

Tidak

Data Pribadi

Data Pendidikan

Data Orang Tua

Data Kontak Person

Saudara terdekat dari Purwokerto (Kos)

Sepeda Motor Yang di Bawa

Peralatan Listrik Yang dibawa

Data Tambahan

Pernyataan Diri

Produk