Identitas DiriData PribadiNama Lengkap*Nama Panggilan*Jenis Kelamin*-- Pilih --Laki-lakiPerempuanGolongan Darah*-- Pilih --ABABOTidak tahuTempat Lahir*BanyumasPurbalinggaCilacapLainnyaDiisi jika memilih tempat lahir lainnyaTanggal Lahir*Agama*-- Pilih --IslamKristenHinduBudhaKhong Hu ChuProtestanKepercayaanData PendidikanKampus*UMPUHBUNSOEDLainnyaDiisi jika memilih kampus lainnyaFakultas*Program Studi*NIM*Data Orang TuaNama Ayah*Pekerjaan Ayah*-- Pilih --Tidak bekerjaPetaniPengusaha/WiraswastaDosen/GuruBidan/DokterPolisi/TNIPNS/PensiunanPedagangNelayanBuruh harian lepasSudah meninggal duniaLainnyaDiisi jika memilih pekerjaan lainyaNama Ibu*Pekerjaan Ibu*-- Pilih --Tidak bekerja/Ibu rumah tanggaPetaniPengusaha/WiraswastaDosen/GuruBidan/DokterPolisi/TNIPNS/PensiunanPedagangNelayanBuruh harian lepasSudah meninggal duniaLainnyaDiisi jika memilih pekerjaan lainnyaData Kontak PersonNomor HP Pribadi 1*Nomor HP Pribadi 2No. HP Ayah*No. HP Ibu*Alamat Jalan*RT/RW*GrumbulDesa/Kelurahan*Kecamatan*Kabupaten*Provinsi*Kode Pos*Saudara terdekat dari Purwokerto (Kos)Nama SaudaraHubungan SaudaraAlamat JalanRT/RWGrumbulDesa/KelurahanKecamatanKabupatenProvinsiKode PosSepeda Motor Yang di BawaJenis-- Pilih --HondaYamahaSuzukiLainnyaDiisi jika membawa jenis sepeda motor lainnyaNomor PolisiNama VarianPeralatan Listrik Yang dibawaLaptop MerkDaya (Watt)Kipas MerkDaya (Watt)Strika MerkDaya (Watt)TV MerkDaya (Watt)Pemanas Air MerkDaya (Watt)Pengering Rambut MerkDaya (Watt)Magic Jar MerkDaya (Watt)Merk lainnyaDaya (Watt)Data TambahanUpload Pas Foto*Upload KTP*Upload Bukti TransferEmail**) Ket. Data diperlukan jika kecelakaan atau kejadian yang tidak diinginkan untuk menghubungi orang tua atau wali.Pernyataan DiriPernyataan Diri1. Dengan ini mengekos di Wisma Emje sampai dengan (dapat diperpanjang)*2. Uang yang dibayarkan baik sebagian / keseluruhan tidak dapat dikembalikan dengan alasan apapun.*SetujuTidak setuju3. Wisma Emje hanyalan rumah kos bukan hotel sehingga wajib menjaga dan memelihara kebersihan kamar, kamar mandi, dan lingkungan secara mandiri, serta mematuhi peraturan yang berlaku di masyarakat (Rukun tetangga/RT) serta tidak membawa laki-laki ke kamar, minum minuman keras, narkotika, dan sejenisnya.*SetujuTidak setuju4. Dilarang menaruh, membuang sampah, rambut sembarangan, termasuk pembalut ke dalam kloset / saringan kamar mandi dan jika tersumbat wajib mengganti seluruh perbaikan. Lemari dan tembok tidak dipasang, ditempel yang merusak cat jika dilepas.*SetujuTidak setuju5. Menjaga fasilitas yang ada dan jika rusak wajib menggantinya, termasuk kran, lampu kamar dan lampu kamar mandi.*SetujuTidak setuju6. Menjaga toleransi dengan penghuni kos lain dalam cangkupan luas (contoh : tidak membunyikan TV dan bersenda gurau atau bersuara terlalu keras, parkir dengan rapi, menaruh sandal dan sepatu dirak, mematikan peralatan elektronik yang berdaya besar jika listrik anjlok dan menghemat air apalagi saat kemarau.*SetujuTidak setuju7. Wajib membayar listrik maksimal tanggal 10 setiap bulan sesuai ketentuan : (*) Pemakaian penerangan wajar kurang dari 20 watt, (*) setrika dan charger HP Rp. 15.000,- (*) Jika penerangan siang dari tidak dimatikan ditambahkan Rp. 15.000,- (*) Peralatan elektronik lainnya ditambah (**) Laptop : Rp. 10.000,- (**) Kipas angin kecil : Rp. 5.000,- (**) Pemanas air : Rp. 8.000,- (**) Dispenser on off : Rp. 25.000,- (**) Magic jar : Rp. 10.000,- (**) Pengering rambut : Rp. 8.000,- (**) TV < 17 inch : Rp. 15.000,- (**) TV > 17 inch : Rp. 20.000,- (**) Lainnya sesuai kesepakatan. (*) Wajib mematikan peralatan listrik jika tidak digunakan lagi.*SetujuTidak setuju8. Keluar secara sukarela tanpa menuntut apapun jika tidak mampu melaksanakan ketentuan diatas.*SetujuTidak setuju9. Pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaaan dengan mengetahui, memahami isi pernyataan dan dapat dipertanggungjawabkan di muka hukum.*YaTidakSimpan Error occured. Please confirm your data and submit again: